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河北乐猫彩票學生14天健康登記表(健康卡)

  發布時間:2020-08-27


河北乐猫彩票學生14天健康登記表(健康卡)

姓名:

學部/班級:

聯系電話:

家庭住址:

時間

體溫℃

本人健康狀況

家庭成員健康狀況

返程方式

健康碼

是否到過疫情中、高風險地區

是否有確診或疑似病例密切接觸史

返校時間

備注


























































































































填表說明:1.一人一表,开学报到时交學部,由相关负责人签字盖章后,存档备查。
            2.
此表從返校前14天開始填寫。
            3.
健康碼为绿码/黃碼/紅碼。全國高、中風險地區以“國務院客戶端”小程序動態查詢爲准。
            4.
所填信息必須
真實、准確,並保證在疫情期間堅持每日健康打卡,如有弄虛作假一切後果自負。(內容不得塗改)
 
 
本人承诺所填信息 (请工整抄写第4條下劃線部分)



                                                                                 
签名:                  日期:





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            2.
此表從返校前14天開始填寫。
            3.
健康碼为绿码/黃碼/紅碼。全國高、中風險地區以“國務院客戶端”小程序動態查詢爲准。
            4.
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真實、准確,並保證在疫情期間堅持每日健康打卡,如有弄虛作假一切後果自負。(內容不得塗改)
 
 
本人承诺所填信息 (请工整抄写第4條下劃線部分)



                                                                                 
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